Złamanie kości księżycowatej to rzadki, ale potencjalnie groźny uraz nadgarstka. Ze względu na specyficzne ukrwienie tej kości następstwem urazu może być brak zrostu lub martwica jałowa. Wczesne rozpoznanie i odpowiednio dobrane leczenie mają podstawowe znaczenie dla zachowania funkcji nadgarstka i ręki.
Etiologia i przyczyny złamania kości księżycowatej
Do złamania kości księżycowatej dochodzi najczęściej w mechanizmach:
- upadku na wyprostowaną rękę – co jest typowe dla urazów sportowych i komunikacyjnych,
- silnego skręcenia nadgarstka,
- urazów bezpośrednich (np. uderzenia lub zmiażdżenia),
- przewlekłych przeciążeń związanych z pracą manualną lub sportami wymagającymi silnego chwytu.
Czynnikami zwiększającymi ryzyko są m.in. przebyte wcześniejsze urazy nadgarstka, niestabilność w obrębie szeregu bliższego kości nadgarstka oraz zaburzenia ukrwienia kości księżycowatej.
Objawy złamania kości księżycowatej
Typowe symptomy złamania kości księżycowatej obejmują:
- ból w centralnej części nadgarstka, nasilający się przy zginaniu i prostowaniu,
- obrzęk i tkliwość w okolicy grzbietowej nadgarstka,
- ograniczenie zakresu ruchu,
- osłabienie siły chwytu,
- czasem objawy podobne do zapalenia stawu lub urazów więzadeł.
Ze względu na niespecyficzne dolegliwości złamanie to bywa mylone z urazem więzadłowym lub przeciążeniem, dlatego wskazana jest szczególna uważność w procesie diagnostycznym.
Diagnostyka złamania kości księżycowatej
Prawidłowe rozpoznanie złamania kości księżycowatej wymaga:
- badania klinicznego z oceną bolesności palpacyjnej i ruchomości nadgarstka,
- wykonania zdjęć rentgenowskich nadgarstka w kilku projekcjach.
Projekcje RTG wykorzystywane w diagnostyce
- projekcja PA (posteroanterior – tylno-przednia) – podstawowe ujęcie nadgarstka, pozwalające ocenić ogólną architekturę szeregu bliższego,
- projekcja boczna (lateral) – pozwala ocenić ustawienie kości księżycowatej względem kości promieniowej i pozostałych kości szeregu; jest istotna przy podejrzeniu przemieszczeń,
- projekcje skośne (oblique) – promieniowo-skośna i łokciowo-skośna; zwiększają szansę na uwidocznienie linii złamania, która może nie być widoczna w standardowych rzutach,
- projekcja półosiowa nadgarstka (tzw. semipronated oblique, 45° PA oblique) – szczególnie zalecana do oceny kości księżycowatej i haczykowatej,
- w wybranych sytuacjach także projekcja PA z odwiedzeniem łokciowym i promieniowym (tzw. ulnar/radial deviation views), pomagająca lepiej zobrazować kości szeregu bliższego nadgarstka.
Mimo wykonania wymienionych ujęć złamanie kości księżycowatej często pozostaje niewidoczne w RTG. Dlatego przy utrzymujących się objawach standardem jest dalsza, pogłębiona diagnostyka:
- tomografia komputerowa (CT) – najlepsza do wykrywania i uwidocznienia linii złamania,
- rezonans magnetyczny (MRI) – najlepszy do oceny ukrwienia kości i wczesnej martwicy.
Wczesne i dokładne rozpoznanie złamania kości księżycowatej ma podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia.
Istota leczenia
Nadrzędnym celem terapii jest niedopuszczenie do powstania jałowej martwicy kości księżycowatej. Odzyskanie pełnej ruchomości nadgarstka i jego funkcji jest uwarunkowane przywróceniem prawidłowej anatomicznie ciągłości kości księżycowatej, a także jej ukrwienia.
Postępowanie terapeutyczne zależy od typu złamania, stopnia przemieszczenia oraz czasu, jaki minął od urazu.
Leczenie zachowawcze
Stosowane jest w przypadku złamań stabilnych i nieprzemieszczonych. Obejmuje:
- unieruchomienie nadgarstka w gipsie lub ortezie na 6–8 tygodni,
- okresowe badania obrazowe w celu monitorowania zrostu i powstawania ewentualnych przemieszczeń,
- stopniowe wdrażanie fizjoterapii po zakończeniu okresu unieruchomienia.
Należy podkreślić, że zrost kości księżycowatej w leczeniu zachowawczym bywa trudny do uzyskania. Wynika to ze specyficznego unaczynienia tej kości – krew dopływa do niej głównie przez niewielkie naczynia od strony dłoniowej i grzbietowej. Dlatego nawet niewielkie przemieszczenie odłamów kostnych może łatwo przerwać dopływ krwi i doprowadzić do braku zrostu lub martwicy jałowej (choroby Kienböcka). Nawet prawidłowo prowadzone leczenie zachowawcze nie zawsze kończy się sukcesem, a pacjent wymaga szczególnie uważnej kontroli w jego trakcie.
Leczenie operacyjne
Wskazaniem do ingerencji chirurgicznej są złamania przemieszczone i niestabilne, złamania z opóźnionym rozpoznaniem, a także przypadki, w których występuje ryzyko lub pierwsze objawy martwicy jałowej.
Stosowane techniki i procedury operacyjne
Stabilizacja wewnętrzna
Najczęściej wykonywana jest przy użyciu śrub lub drutów Kirschnera. Metoda ta pozwala na anatomiczne zespolenie złamania i utrzymanie odłamów w prawidłowym ustawieniu do czasu powstania stabilnego zrostu.
Przeszczepy kostne
Stosuje się je w przypadkach opóźnionego zrostu lub martwicy. Mogą to być:
- przeszczepy wolne – pobierane z talerza kości biodrowej,
- przeszczepy unaczynione – przeniesione wraz z własnym naczyniem krwionośnym pacjenta (z kości promieniowej), co zwiększa szanse na przyjęcie przeszczepu i regenerację kości księżycowatej.
Zabiegi ratunkowe w zaawansowanych przypadkach
Wdraża się je, gdy doszło już do wtórnych zmian zwyrodnieniowych lub rozległej martwicy. Wówczas wykonuje się:
- częściową resekcję szeregu bliższego nadgarstka – usunięcie kości księżycowatej wraz z sąsiadującymi kośćmi: łódeczkowatą i trójgraniastą,
- selektywną artrodezę – usztywnienie wybranych stawów nadgarstka przy zachowaniu częściowej ruchomości,
- w skrajnych przypadkach całkowitą artrodezę nadgarstka.
Dzięki nowoczesnym technikom mikrochirurgicznym, zwłaszcza przeszczepom unaczynionym, coraz częściej udaje się zachować funkcję i ruchomość nadgarstka nawet w trudnych przypadkach.
Fizjoterapia
Po zdjęciu unieruchomienia lub po zabiegu operacyjnym konieczna jest rehabilitacja, obejmująca:
- ćwiczenia poprawiające zakres ruchu,
- stopniowe wzmacnianie mięśni przedramienia,
- techniki manualne i terapię ukierunkowaną na redukcję bólu i obrzęku,
- reedukację funkcji chwytu i precyzyjnych ruchów ręki.
Podobnie jak w ogromnej większości chorób i urazów nadgarstka, powodzenie leczenia złamania kości księżycowatej jest ściśle i bezpośrednio związane z prawidłową fizjoterapią. Więcej informacji: fizjoterapia ręki i nadgarstka w Warszawie.
Rokowania i powrót do sprawności
Rokowanie zależy od:
- wczesnego rozpoznania,
- stopnia przemieszczenia,
- obecności powikłań i stopnia ich zaawansowania, szczególnie martwicy jałowej.
Przy prawidłowym rozpoznaniu i szybkim wdrożeniu leczenia można oczekiwać powrotu do pełnej sprawności. W przypadkach opóźnionego rozpoznania i leczenia istnieje ryzyko trwałych ograniczeń ruchu, przewlekłego bólu i rozwoju choroby zwyrodnieniowej nadgarstka.
Możliwe komplikacje i powikłania
- martwica jałowa kości księżycowatej (choroba Kienböcka),
- brak zrostu lub zrost nieprawidłowy,
- przewlekły ból i ograniczenie ruchomości,
- wtórne zmiany zwyrodnieniowe stawu promieniowo-nadgarstkowego.
Podsumowanie
Złamanie kości księżycowatej to uraz rzadki, ale potencjalnie groźny dla sprawności ręki. Kluczowe jest szybkie i prawidłowe rozpoznanie oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia. Właściwa diagnostyka obrazowa, indywidualny dobór metody leczenia oraz kompleksowa rehabilitacja dają szansę na powrót do pełnej funkcji nadgarstka.
Konsultacje chirurga ręki w Warszawie.