Zespół kanału nerwu łokciowego

Zespół kanału nerwu łokciowego (Cubital Tunnel Syndrome) to neuropatia uciskowa nerwu łokciowego, która powstaje w wyniku jego kompresji w okolicy łokcia. Jest to druga pod względem częstości występowania neuropatia uciskowa kończyny górnej. Swoją „popularnością” ustępuje jedynie zespołowi cieśni nadgarstka. 

Nerw łokciowy odpowiada za unerwienie ręki i palców – zarówno czuciowe jak i ruchowe. Dlatego długotrwały ucisk tego nerwu prowadzi do wystąpienia objawów neurologicznych, takich jak: mrowienie, drętwienie oraz osłabienie funkcji i siły ręki. Wczesne, prawidłowe rozpoznanie i odpowiednie leczenie mogą zapobiec trwałym uszkodzeniom nerwu i trwałej utracie bądź upośledzenia funkcji ręki.

Etiologia/przyczyny zespołu kanału nerwu łokciowego

Zespół kanału nerwu łokciowego wynika z długotrwałego uciśnięcia nerwu w jego naturalnym przebiegu w obrębie łokcia. Do najczęstszych przyczyn zalicza się:

• długotrwałe opieranie się na łokciach zwiększające nacisk na nerw,
• powtarzające się zginanie łokcia – np. podczas pracy biurowej przy komputerze, rozmów telefonicznych, ćwiczeń fizycznych lub w przypadku określonych zawodów (np. kierowcy, mechanika),
• urazy mechaniczne takie jak złamania, zwichnięcia bądź mikrourazy, które skutkują powstaniem blizn lub deformacji kości wywołujących ucisk na nerw,
• anomalie anatomiczne – np. dodatkowy mięsień łokciowy nadkłykciowy przyśrodkowy (anconeus epitrochlearis), który może zwiększać ucisk na nerw,
• zapalenia i choroby reumatyczne prowadzące do zwężenia przestrzeni w kanale łokciowym,
• przerost więzadła Osborne’a, które tworzy dach kanału nerwu łokciowego – prowadzi do zmniejszenia przestrzeni dla nerwu.

Objawy zespołu kanału nerwu łokciowego

Zespół kanału nerwu łokciowego rozwija się stopniowo, a jego objawy początkowo mogą być subtelne i występować okresowo – jedynie podczas długotrwałego zginania łokcia. W miarę postępu choroby dolegliwości się nasilają i występują stale. Z czasem ich charakter może prowadzić do upośledzania funkcji ręki. Najczęstsze symptomy obejmują:

• drętwienie i mrowienie (parestezje) w obrębie palca małego i serdecznego, nasilające się zwłaszcza przy zgięciu łokcia (np. podczas snu, rozmów telefonicznych, prowadzenia samochodu); pacjenci często zgłaszają fakt, że objawy budzą ich w nocy;
• ból w okolicy łokcia, który może promieniować wzdłuż przedramienia w kierunku dłoni, nasila się przy długotrwałej pracy ręką oraz przy ruchach zginania i prostowania łokcia,
• osłabienie chwytu i trudności w precyzyjnych ruchach ręki, takich jak zapinanie guzików, pisanie, trzymanie sztućców czy używanie narzędzi; może to wynikać z osłabienia mięśni unerwianych przez nerw łokciowy – mięśni międzykostnych i przywodziciela kciuka;
• zanik mięśni wewnętrznych dłoni, zwłaszcza mięśni kłębika i mięśni międzykostnych, co prowadzi do stopniowej deformacji ręki określanej jako „szponiasta ręka” (claw hand); jest to charakterystyczny objaw zaawansowanej neuropatii nerwu łokciowego, wynikający z zaburzenia równowagi między mięśniami zginającymi i prostującymi palce,
• znaczna lub całkowita utrata czucia w palcu małym i części palca serdecznego,  
• nietypowe odczucia w ręce, takie jak uczucie „ciężkości” lub „zmęczenia” w dłoni, wynikające z osłabienia mięśni oraz zaburzeń przewodnictwa nerwowego.

Objawy zwykle nasilają się podczas aktywności obciążających łokieć, a w bardziej zaawansowanych przypadkach mogą utrzymywać się nawet w spoczynku. Nieleczony zespół kanału nerwu łokciowego prowadzi do trwałych zmian strukturalnych w mięśniach dłoni oraz poważnego upośledzenia funkcji ręki.

Diagnostyka zespołu kanału nerwu łokciowego

Diagnostyka zespołu kanału nerwu łokciowego opiera się na kombinacji badań klinicznych, elektrofizjologicznych i obrazowych. Kluczowe znaczenie mają testy prowokacyjne i badania przewodnictwa nerwowego, które pozwalają określić stopień zaawansowania neuropatii. W przypadkach nietypowych lub wymagających dokładniejszej oceny anatomicznej stosuje się USG lub MRI. Wczesne wykrycie zespołu jest kluczowe, ponieważ długotrwały ucisk na nerw może prowadzić do nieodwracalnych zmian w jego strukturze i funkcji.

Wywiad i badanie kliniczne

Podstawą diagnostyki jest szczegółowy wywiad lekarski, w którym pacjent opisuje charakter objawów, czas ich występowania (trwania), czynniki nasilające i łagodzące oraz ewentualne wcześniejsze urazy lub choroby współistniejące.

Podczas badania fizykalnego stosuje się różnorodne testy prowokacyjne:

• Test Tinela – lekkie opukiwanie nerwu łokciowego w okolicy rowka nerwu wywołuje mrowienie lub ból promieniujący do palca małego i serdecznego;
• Test zgięcia łokcia – pacjent utrzymuje łokieć w pełnym zgięciu przez 30–60 sekund; jeśli pojawia się mrowienie, drętwienie lub osłabienie siły w ręce, test uznaje się za pozytywny;
• Test kompresji nerwu łokciowego – ucisk na nerw w okolicy rowka nerwu łokciowego przez 30 sekund;  
• ocena siły mięśniowej – szczególną uwagę zwracać należy na mięśnie międzykostne i przywodziciel kciuka, ponieważ ich osłabienie może świadczyć o długotrwałej neuropatii;
• Test Fromenta – ocenia funkcję przywodziciela kciuka; pacjent trzyma kartkę papieru między kciukiem a palcem wskazującym, a lekarz próbuje ją wyciągnąć; osłabienie mięśnia unerwianego przez nerw łokciowy powoduje kompensacyjne użycie mięśnia zginacza długiego kciuka, co skutkuje charakterystycznym ugięciem kciuka.

Badania elektrofizjologiczne

Badania przewodnictwa nerwowego (NCV) i elektromiografia (EMG) są złotym standardem w diagnostyce neuropatii nerwu łokciowego.

• NCV (nerve conduction velocity – przewodnictwo nerwowe) – mierzy prędkość przewodzenia impulsów nerwowych; w przypadku ucisku nerwu łokciowego obserwuje się spowolnienie przewodnictwa w obrębie rowka nerwu łokciowego.
• EMG (elektromiografia) – ocenia aktywność elektryczną mięśni unerwianych przez nerw łokciowy; w przypadku zaawansowanej neuropatii można zaobserwować oznaki odnerwienia i osłabioną rekrutację jednostek motorycznych.

Badania elektrofizjologiczne pomagają nie tylko w potwierdzeniu wstępnej diagnozy, ale także w ocenie stopnia zaawansowania uszkodzenia nerwu oraz wykluczeniu innych neuropatii.

Badania obrazowe

Diagnostyka obrazowa nie jest rutynowo stosowana, jednak może być pomocna w niektórych przypadkach, zwłaszcza gdy podejrzewa się anatomiczne przyczyny ucisku nerwu. Najczęściej stosuje się:

• ultrasonografię (USG) – jest to dynamiczna i nieinwazyjna metoda obrazowania pozwalająca na ocenę grubości i struktury nerwu łokciowego oraz wykrycie ewentualnych zmian anatomicznych takich jakgangliony,,przerost więzadła Osborne’a, obecność mięśnia łokciowego nadkłykciowego przyśrodkowego (anconeus epitrochlearis) czy niestabilności nerwu łokciowego – czyli jego przemieszczania się ponad nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej przy zginaniu i prostowaniu łokcia;
• rezonans magnetyczny (MRI) – może być stosowany w przypadkach, gdy konieczna jest szczegółowa ocena nerwu i otaczających tkanek; MRI może też ujawnić obrzęk nerwu, zmiany zwyrodnieniowe lub anomalie anatomiczne.  

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce zespołu kanału nerwu łokciowego ważne jest wykluczenie innych schorzeń mogących powodować podobne objawy, takich jak:

• zespół kanału Guyona – czyli neuropatię nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka;
• zespół górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome) – może prowadzić do drętwienia i osłabienia ręki, jednak najczęściej dotyczy nerwu pośrodkowego;
• radikulopatia C8 – uszkodzenie korzenia nerwu C8 w odcinku szyjnym kręgosłupa może powodować objawy podobne do neuropatii nerwu łokciowego;
• neuropatia nerwu pośrodkowego (zespół cieśni nadgarstka) – obejmuje inne obszary unerwienia i zwykle nie powoduje osłabienia mięśni międzykostnych dłoni.

Istota i cel leczenia zespołu kanału nerwu łokciowego

Celem terapii jest redukcja ucisku na nerw łokciowy (odbarczenie), przywrócenie jego prawidłowej funkcji oraz zapobieganie trwałemu uszkodzeniu tego nerwu. W zależności od stopnia zaawansowania choroby stosuje się leczenie zachowawcze lub operacyjne.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest preferowaną metodą w łagodnych i umiarkowanych stadiach zespołu kanału nerwu łokciowego. Skuteczność terapii zależy od stopnia zaawansowania schorzenia oraz przestrzegania zaleceń:

• unikanie czynników sprzyjających rozwojowi choroby (np. długotrwałe zginanie łokcia, podpieranie się, zginanie łokcia w nocy),
• stosowanie ortez nocnych, utrzymujących łokieć w lekkim wyproście (kąt 30–45°),
• stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych (NLPZ), leków neuroprotekcyjnych (witaminy z grupy B), leków rozluźniających napięcie mięśniowe,
• przeprowadzenie fizjoterapii, obejmującej mobilizację nerwu oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne zespołu kanału nerwu łokciowego jest zalecane w przypadkach, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy (po 3–6 miesiącach od jego rozpoczęcia), objawy nasilają się i prowadzą do poważnych zaburzeń czucia, osłabienia siły mięśniowej lub zaniku mięśni (pacjenci skarżą się na trudności w codziennym funkcjonowaniu). Wskazaniem są także wyniki badań EMG i NCV wskazujące na upośledzenie/degenerację nerwu łokciowego. Stosuje się cztery zasadnicze metody:

• dekompresję in situ – najprostszą i najmniej inwazyjną metodę polegającą na usunięcie ucisku na nerw bez konieczności jego przemieszczania; stosowana w przypadkach łagodnych i umiarkowanych; zabieg może być wykonywany metodą “na otwarto” lub endoskopowo;
• przednią transpozycję nerwu – polegającą na przeniesieniu nerwu na przednią stronę łokcia (przednia strona nadkłykcia przyśrodkowego) w celu zmniejszenia jego ucisku w czasie zginania; metoda stosowana, gdy nerw jest niestabilny i przemieszcza się podczas ruchu, gdy dochodzi do jego znacznego pogrubienia lub uszkodzenia w obrębie kanału łokciowego, gdy pacjent ma nieprawidłową anatomię predysponującą do ucisku; transpozycja może być podskórna – nerw przenoszony jest płytko pod skórę, śródmięśniowa – nerw zostaje umieszczony w mięśniu (zginaczu łokciowym nadgarstka), podpowięziowa – nerw umieszcza się pod powięzią mięśniową;
• epikondylektomię przyśrodkową – polegającą na częściowym lub całkowitym usunięciu nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, co zmniejsza nacisk kości na nerw łokciowy;

Fizjoterapia

Rehabilitacja z wykorzystaniem fizjoterapii znacząco przyspiesza proces zdrowienia i powrotu do sprawności. Minimalizuje także ryzyko nawrotu choroby i jej objawów. 

Po operacji pacjent powinien przejść starannie zaplanowany cykl obejmujący:

• ćwiczenia mobilizacyjne nerwu (tzw. flossing nerwowy),
• ćwiczenia wzmacniające mięśnie przedramienia,
• terapie manualne poprawiające zakres ruchu i funkcje.

Rokowania i powrót do sprawności

Leczenie zachowawcze daje dobre wyniki w łagodnych i umiarkowanych przypadkach, pod warunkiem dyscypliny ze strony pacjenta i stosowania się do zaleceń. Leczenie operacyjne prowadzi do poprawy w 85–90% przypadków, choć pełny powrót do sprawności może trwać nawet kilka miesięcy – od 3 do 6.. W przypadkach przewlekłych dłużej.

Możliwe komplikacje i powikłania

Zespół kanału łokciowego niesie ryzyko przewlekłości i nawrotów, szczególnie w przypadkach opóźnionego leczenia. Najczęstsze powikłania dotyczą leczenia operacyjnego:  

• utrzymujące się osłabienie siły mięśniowej (w przypadku epikodylektomii),
• przedłużający się ból w miejscu operacji, krwiaki, nadmierny obrzęk,
• bliznowacenie tkanek wokół nerwu prowadząca do neuropatii pooperacyjnej,
• uszkodzenie nerwu łokciowego podczas zabiegu, co może pogłębić objawy.

Podsumowanie

Zespół kanału nerwu łokciowego to schorzenie, które może prowadzić do poważnych konsekwencji neurologicznych. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie – zachowawcze lub operacyjne – pozwalają na skuteczną poprawę funkcji ręki i zapobieganie trwałym uszkodzeniom nerwu łokciowego. Kluczowe znaczenie ma fizjoterapia – zarówno w leczeniu zachowawczym jak i pooperacyjnym. Nie tylko wspomaga proces rekonwalescencji ale także minimalizuje ryzyko nawrotu choroby.